交通事故で健康保険は使えない？

交通事故によって負傷した場合の治療では健康保険が使えないと思っている人が多くいます。しかし、実際はそんなことはありません。

交通事故の保険診療は国に認められている

昭和43年10月12日付厚生省保険局保険課長及び国民健康保険課長連名での各都道府県民生主管部長宛の通知によって、交通事故で健康保険が使えることが明記されています。つまり国が交通事故の負傷に健康保険を使うことを認めているのです。

それにもかかわらず、「交通事故の負傷による診療は自由診療(健康保険を使わない全額自己負担の診療)」と明言している病院は現在でも少なくありません。これが交通事故で健康保険は使えないという誤解が広がっている原因です。

ではなぜ、国が使えると明言しているにもかかわらず、交通事故の保険診療を拒否する病院が多いのでしょうか。

まず一番の理由がこれでしょう。単純な話、同じ治療を行うのでも自由診療の方が保険診療より病院の取り分が多いのです。

医療機関に対して支払う診療報酬は点数制度です。治療内容や薬の種類は診療報酬点数表で細かく定められています。この点数に点数単価を掛けた金額が医療機関の報酬となるのです。

保険診療では1点あたりの報酬は10円と定められています。これに対して、自由診療では1点当たりの報酬額を自由に決めることができます。そのため医療機関によっては15円や20円と言った報酬を定めている場合があります。そのため、同じ治療をするのでも自由診療の方が儲かるのです。

交通事故の治療費は、大抵損害保険会社が支払いますから、保険診療だろうと自由診療だろうと患者本人には影響がありません。病院は患者が反対しないことに付け込んで儲けてやろうという魂胆があります。

なお、これに対して損害保険会社としては、当然支払う保険金はできるだけ少ない方が良いと考えます。そのため、治療を受ける場合は保険診療とするよう要請してくる保険会社もあります。

そもそも、健康保険制度がどのような目的でなされているものかを考えると、交通事故による傷害は健康保険を使うのはその趣旨に反するとの考え方もあります。

健康保険の趣旨は、健常者からお金を集めて、病気や怪我を負った人がいる場合その集めたお金をその人に支払うということです。これに対して交通事故の場合は、加害者に全額支払わせるべきだと言うのです。

とは言っても、国が交通事故でも健康保険が使えると明言している以上、患者からしてみればこのような考え方に付き合う必要はないでしょう。

先に書いたように、損害保険会社の方から保険診療とするよう要請される場合があります。また、そうでなくても自分に過失割合のある事故では、治療費の一部は自己負担となりますから、できるだけ保険診療とした方が有利となります。

もし病院に保険診療を断わられても、認められていることを主張して交渉してみましょう。本来患者側が健康保険を使うと言っている以上病院にそれを拒絶する権利はありません。それでも拒否されるようであればもう病院を変えてしまいましょう。